	장애인 건강검진 사전 체크리스트

※ 장애친화 검진기관 방문 전, 인터넷으로 작성하고 건강검진기관으로 전송됩니다.

◾ 본인의 장애 유형에 체크해주세요.

□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각   □ 청각 □ 언어  □ 지적   □ 자폐  □ 정신

해당 사항에 체크해주세요.	예	아니오	비고
◾ 가족 또는 활동 보조인 등 보호자와 동행하십니까?
◾ 안내견과 건강검진 전체 과정을 동행하십니까?
◾ 건강검진 과정 전반에 이동편의를 위한 전문인력과 동행을 원하십니까?
(서류 작성) ◾ 검진 시 필요한 서류를 작성하는 데 도움이 필요하십니까?
(의사소통) ◾ 진료와 상담 시 의사소통을 위해 도움이 필요합니까? - 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까? □ 수어 통역사 □ 필담 □ 점자 □ 영상 확대 비디오(모니터) □ 대화용 장치
(탈의) ◾ 검진 시 검사복으로 갈아입는 데 도움이 필요하십니까?
(이동) ◾ 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까? - 어떤 보조기기를 사용하십니까? □ 휠체어(전동, 수동) □ 스쿠터 □ 목발 □ 기타 ____
◾ 휠체어에서 검사장비로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까?
(검사 진행) ◾ 선 자세로 검사를 받는 것이 어렵습니까?
◾ 검사를 원활하게 받기 위해 검사실 내 보호자 동행이 필요합니까?
◾ 검사용 소변을 채취하는 데 직원의 도움이 필요합니까? - 소변을 채취하기 위해 도뇨관을 사용해야 합니까? □ 예 □ 아니오
◾ 위내시경 검사 시 필요한 자세 유지(옆으로 누운 자세)를 위해 보조 인력의 도움이 필요합니까?
◾ 오래 앉거나 누워서 시행하는 검사 시 쿠션 패드나 젤 방석이 필요합니까?
(결과 상담) ◾검진 결과에 대해 직접 상담받기 원하십니까? (별도 진료 필요)
(결과 통보) ◾검진 결과를 어떤 방법으로 받아 보기를 원하십니까?	□ 직접 검진기관 방문 □ 우편 발송
◾검진 결과지를 어떤 형태로 받아 보기를 원하십니까?	□ 일반 글자 □ 큰 글자(확대문자) □ 점자 프린터물

□ 신장 □ 심장   □ 호흡기 □ 간   □ 안면  □ 장루, 요루       □ 뇌전증

기타 추가적인 도움이 필요한 사항을 적어 주세요